ПРЕДИСЛОВИЕ.

Цель издания настоящего пособия - попытка, упорядочить тот огромный объем информации, который имеется на настоящий момент в области  создания и использования хирургических шовных материалов в лечебных учреждениях, клиниках, больницах, службах скорой медицинской помощи.

Автор данной работы ни в коем случае не претендует на полный объем информации, имеющейся на настоящий момент в этой динамично развивающейся отрасли, однако надеется, что данное пособие будет полезно специалистам, имеющим непосредственное отношение к данному вопросу.

*        *        *

«Там где гной – нужен разрез» пословица возникла на заре античной медицины и как следствие, после разреза напрашивается естественный вопрос о необходимости соединения разделенных тканей, после проведенной медицинской манипуляции. Как показывал опыт, сделать первое гораздо проще, чем второе. Использование натуральных шовных материалов, которые давала в распоряжение человеку природа, далеко не всегда приводило к положительному эффекту. В глубокой древности обратил на себя внимание тот факт, что единственное инородное тело находящееся в организме больного после хирургического вмешательства – это нити, соединяющие ткани. (Современная медицина с ее протезами, различными искусственными органами и имплантатами – это не есть тема данной работы).

Нити используют сейчас, будут использовать в ближайшем и отдаленном будущем хирургии. Но те первые нити, которые использовались в хирургической практике, давали далеко не всегда одинаковые позитивные результаты.

И чем больше практических знаний накапливала медицина, тем больше становилось понятным, что с расширением спектра хирургических процедур, совершенствованием техники операций должны совершенствоваться и материалы которыми соединяют разрезанные ткани – нити.

Самым почтенным долгожителем в данной области оказался шелк – продукт жизнедеятельности гусеницы тутового шелкопряда, представляющий собой белок фиброин (с небольшой примесью низкомолекулярного белка серицина). Данный материал до сих пор используется в качестве наружных швов в хирургии. До 1868 года имеющиеся в распоряжении хирургов нити обладали огромным недостатком. После заживления ран швы продолжали находится в тканях пациента (если конечно их оттуда не извлекли), что само собой приводило к массе проблем – воспалению, нагноению, свищам и тому подобное. Открытие способности живых тканей резорбировать чужеродные мертвые ткани белковой природы послужило Дж. Листеру к внедрению в хирургическую практику первого абсорбируемого шовного материал кетгута (в буквальном переводе с английского – кошачья кишка). Его заслуга в том, что он научился обеззараживать данный материал химическим способом, хотя нити на основе тканей животных были известны задолго до Листера. Внедрение в хирургическую практику стерильного абсорбируемого материала кетгута по эффективности и значимости можно приравнять к открытию и применению сульфаниламидных препаратов в лечении инфекционных заболеваний. В настоящее время  кетгут производят из подслизистого слоя тонкого кишечника крупного и мелкого рогатого скота. Использование указанного материала позволило осуществить значительный прорыв в объеме и качестве хирургических вмешательств. С открытием антисептиков, наркотических препаратов, анальгетиков и антибиотиков значительно расширился спектр и частота  хирургических вмешательств, а соответственно и накопление объема информации, как положительной, так и негативной. Трудоемкость в изготовлении, белковая природа и аллергические реакции, которые проявляются на повторное применение кетгутовых швов, дали повод к поиску более совершенных шовных материалов. И первым синтетическим материалом, из которого пытались изготовить нити способные к биоабсорбации, был поливиниловый спирт. Пионером в этой области была Германия в конце 30 годов. Обладая низкой антигенностью, нити из ПВС тем не менее обладали и большим недостатком - быстро теряли прочность в живых тканях.

«Дорогу осилит идущий» - так, наверное, думали химики, бесконечно экспериментируя с различными полимерными материалами и оказались правы. В начале 70 годов ХХ века американская фирма «Davis & Geck» разработала первый хирургический шовный материал на основе алифатической гидроксикарбоновой кислоты – «Дексон».

Через несколько лет в Великобритании сотрудники фирмы «Ethicon» создали полигалактин - 910 на основе гликолевой и молочной кислоты, названной впоследствии «Vicril». Так, с вышеназванных нитей и началась новая эра современных шовных материалов, способных к биоабсорбации. Справедливости ради следует заметить, что волокнообразующие (высокомолекулярные) полимеры были синтезированы не сотрудниками вышеуказанных фирм, а гораздо раньше и в других странах. Например – полигликолид, широко применяемый в практике для изготовления большинства полифиламентных шовных материалов, был синтезирован химиком Беком еще в 1952 году. Не менее распространенный полимер – полилактид синтезирован в ФРГ химиком Кляйне в 1954 году.

Но шить хирургам приходится не только мягкие ткани, и далеко не всегда нужно, чтобы нити удалялись после операции или резорбировались in vivo. Поэтому нити делают не только на основе органических полимерных материалов, а, например, из металлов – нержавеющей стали. Особой биоинертностью обладают нити, изготовленные из титана, тантала или ниобия. Металлические нити обладают высочайшей прочностью и достаточно высокой биоинертностью, а прошитые ткани и имплантанты надежно будут закреплены до конца жизни пациента, какой бы длинной она не была.

Подытоживая вышеизложенную информацию, само собой напрашивается потребность упорядочить, а точнее классифицировать шовные материалы. И читатель сделал совершенно правильный вывод, что нити в ХХ1 веке классифицируются по двум характеристикам.

                                                                ХИРУРГИЧЕСКИЕ НИТИ

К счастью, а может и к сожалению, но для большинства правил бывают исключения потому, что существует группа шовных материалов, которые считают по официальной классификации неабсорбируемыми, но тем не менее они элиминируются организмом, хоть и за длительный период с большим трудом, а бывает и большими хлопотами для лечащих врачей и их пациентов.

Второй характеристикой для нитей является структура волокна.

НИТЬ

Монофиламентная в поперечном сечении представляет собой однородную монолитную структуру. Полифеламентная в поперечном сечении состоит из   множества волокон. С мононитями  все просто, а история с полифиламентными нитями не закончена.

ПОЛИФИЛАМЕНТНАЯ НИТЬ

Закончив со структурой нитей, предлагаем читателю познакомиться с еще одной немаловажной технической характеристикой – диаметром, так как прочностные характеристики (максимальная нагрузка на нить приводящая к ее разрыву) напрямую связаны именно с этим  понятием. Естественно, чем больше диаметр нити, тем большее усилие нужно приложить, чтобы разорвать ее.

Интенсивное развитие промышленности  в начале ХХ века привело к созданию различных классификаций диаметра нитей. Особенно неудачной была классификация по условным номерам, что привнесло невероятную путаницу, неразрешенную окончательно до сих пор.

Самой удачной классификацией на настоящий момент является  классификация по Европейской фармакопеи 1984 года издания. Эта фармакопея вводит понятие ”метрический размер” – это минимальный диаметр нити умноженный на десять. Например, если говорят – нить метрического размера 2, то это значит, что ее минимальный диаметр составляет 0,2мм. В практической деятельности хирургу удобно пользоваться сводной таблицей, соотносящей метрический размер к условным номерам (табл. 1).

Таблица 1.

Подводя итог вышеизложенной информации, следует указать еще ряд важных характеристик, которым должны отвечать хирургические шовные материалы:

а) биологическая совместимость т.е. отсутствие тератогенного, пирогенного, аллергенного и токсического действия шовного материала на организм пациента;

б) манипуляционные свойства – под данным понятием следует понимать гибкость и эластичность используемых нитей.

В процессе заживления раны всегда отмечается отек и воспалительный асептический процесс, во время которого возможно прорезывание краев раны в случае использования нитей с низкой эластичностью. Забегая вперед необходимо отметить, что наилучшими характеристиками в плане обратимого растяжения, т.е. способности растягиваться до определенного предела и возвращаться в исходное положение (так называемая обратимая деформация), обладают такие материалы как PDS II; биосин; десмосин. Сохранение прочности нити до образования первичного гранулята раны определяется в первую очередь природой материала, толщиной и структурой.

Немаловажным понятием является атравматичность шовного материала. Она подразумевает под собой:

а) поверхностные свойства нити – включающие в себя структурную особенность самой нити. Все плетенные и крученые нити имеют естественную шероховатость поверхности и обладают свойством «пилы» при протягивании нити через сшиваемые ткани. Кроме этого факта, полифиламентный материал обладает очень нежелательным свойством «фитиля», т.е. за счет капиллярного эффекта жидкость (гной, кровь, лимфа) попадает по волокну (полифиламентной нити) в над- и подлежащие пласты прошитых тканей. Данный эффект уменьшают за счет пропитывания полифиламентных нитей различными гидрофобизирующими агентами, а также наносят эластичные покрытия на полифиламентные материалы, снижающие «фитильность» и травматичность т.е. «пилящий эффект».

Способ соединения нити с иглой. В практике он может осуществляться двумя путями, а именно, использованием многоразовых хирургических игл путем зарядки нити в ушко иглы и использованием нитей с так называемой атравматической иглой. Данное понятие подразумевает под собой специальный (заводской) способ крепления нити в торец иглы, то есть, игла является как бы естественным продолжением самой нити. Сами иглы в зависимости от поперечного сечения тела и острия разделяются на следующие типы (см. табл. 2).

Таблица 2  

ИГЛА	Символ обозначающий иглы на упаковке шовного материала	Вид иглы в разрезе
Тупоконечная
Оборотно-режущая
Обычная режущая
Колюще-режущая
Шпателевидная
Колющая

Кроме того, для атравматических (равно, как и для многоразовых) игл существует понятие степени изгиба иглы.

Прежде чем перейти к детализации и подробным  характеристикам шовных материалов, просим читателя уделить внимание такому немаловажному понятию как биодеградация, то есть. способность материала элиминироваться из организма. Шовный материал (за исключением специальных случаев как-то крепление неразрушающихся эндопротезов) должен удерживать ткани до образования рубца, а затем становиться ненужным. При этом скорость биоабсорбации  нитей не должна превышать скорости образования рубца. Остановимся на данном процессе более подробно.

В практике, к биодеградации, как уже упоминалось выше, способны далеко не все, а только некоторые материалы с определенной природой химической структуры, а именно материалы имеющие  определенные типы химической связи:

 пептидную связь

- полисахара с гликозидной связью, нпример,   целлюлоза

- полиэфиры сложные

Первый и самый распространенный до сих пор абсорбируемый материал кетгут, а к нему с большой уверенностью можно отнести шовные материалы, состоящие по преимуществу из белков коллагена и эластина, как то биофил, кетгут хромированный, кетгут простой, нити коллагеновые и так далее,  элиминируются из живых тканей путем клеточного фагоцитоза при активном участии ферментов фагоцитов класса пептидаз, разрушающих гидролизом пептидную связь макромолекул

Естественно становится понятным и механизм замедленной скорости резорбции хромированного кетгута – самого неудачного изобретения.

Дело в том, что при изготовлении хромированного кетгута в структуру простого кетгута включают микрочастицы оксида хрома Сr₂О₃, который собственно и является «замедлителем» резорбции, так как фагоциты безнадежно пытаются разрушить вышеуказанный оксид, естественно погибая в неравной схватке. Поэтому вновь прибывшему отряду фагоцитов приходится перерабатывать не только чужеродную ткань (нить), но и остатки самих фагоцитов и тот же  оксид хрома. Учитывая очень высокую инертность вышеуказанного оксида, нужно помнить и тот факт, что он остается в организме, как минимум на ближайшие 20-30 лет, а возможно и на всю жизнь. Необходимо принять во внимание, что соединения хрома способны индуцировать злокачественные опухоли и по праву относятся к эффективным канцерогенам. К следующей группе абсорбируемых (экзотических) шовных материалов относятся материалы на основе целлюлозы (окцелон, кацелон), окисленной по атомам С₂ и С₃, с последующим комплексообразованием ее железистой соли с танином и ее гидрофобизацией. Механизм резорбции данных материалов включает фагоцитоз и ферментативное разрушение целлюлолитическими ферментами, так называемыми карбогидразами гликозидных связей. Данный класс шовных материалов по интенсивности тканевой реакции не очень отличается от шовных материалов на основе коллагена. Та же ситуация наблюдается и при сравнении физико-механических параметров.

Новое поколение шовных материалов, появившееся в начале 70-ых годов ХХ века, способных абсорбироваться тканями, относится по своей химической природе к полиэфирам, но не к простым, имеющим связь

,     а сложным                                  

По своей сути это структура жиров, состоящих из остатков жирных кислот и глицерина, но в случае с полиэфирными волокнами мы имеем дело с полимерными цепочками гидроксикарбоновых кислот.

Поэтому правильно структуру полиэфирных волокон можно обозначить так:

Хотя при проведенных микроскопических исследованиях реакции тканей на имплантацию полиэфирных волокон и наблюдается незначительное количество клеточных элементов, в первые дни после операционного вмешательства, все же данное явление обусловлено не столько на имплантацию полиэфира, сколько направлено на фагоцитирование разрушенных (поврежденных) клеток пациента, возникших естественно от прокола и протягивания нитей через ткани. Механизм биоабсорбации по преимуществу состоит из влияния ферментов клеток, например, тех же фагоцитов, в том числе прежде всего эстераз, разрушающих гидролититически сложноэфирную связь. Рассмотрим более детально процесс распада хорошо известного шовного материала vikril, представляющего собой сополимер 90% гликолевой и 10% молочной кислот.

Здесь возможен автокаталитический кислотно-основной механизм распада. Начальным пусковым механизмом будут протоны водорода, возникающие при диссоциации воды, но в процессе гидролиза, увеличение свободных «карбоксильных» групп гидроксикарбоновых кислот будет способствовать процессу распада полиэфирных волокон. Дальнейшие пути метаболизма карбоновых кислот хорошо известны из курса биохимии, а конечными продуктами распада будут естественные метаболиты для живой клетки – углекислый газ и вода. Исходя, из описанных механизмов становится понятным существование «условно абсорбируемых» шовных материалов, таких как шелк, капрон и лавсан. Капрон (как и другие полиамидные материалы) так же имеет, как и белок ту же пептидную связь 

Капрон также абсорбируется живыми тканями, хотя и очень медленно (ввиду низкой гидрофильности), за счет медленного поступления к нити протеаз, гидролизующих пептидную связь. Лавсан по своей природе является полиэфиром, а, следовательно, так же разрушается по механизму описанному выше. Но, учитывая тот факт, что «лавсан» состоит не из алифатических гидроксикарбоновых кислот, а из терефталевой кислоты  

и двухатомного спирта этиленгликоля  ,являющихся  токсичными для организма (этиленгликоль – сильный яд, поражающий почки и центральную нервную систему), применение его в качестве абсорбируемого материала весьма нежелательно. Нужно обратить внимание еще на один немаловажный момент: и капрон и лавсан резорбируются на протяжении не менее 2-3 лет, а как хорошо известно длительное пребывание инородных тел в организме способно индуцировать образование опухолей например сарком.

Подводя итог вышеизложенному, следует  напомнить, что надежность должна сочетаться с безопасностью и эффективностью. Поэтому автор настоятельно рекомендует практическим хирургам отказаться в своей практике использовать хромированный кетгут, а так же использовать в качестве «биоабсорбируемых» материалов для внутренних швов полиамиды и особенно лавсан. Предпочтение из описанных классов биоабсорбируемых шовных материалов в первую очередь, конечно же, следует отдать нитям на основе сложных полиэфиров гидроксикарбоновых кислот. Наряду с минимальной тканевой реакцией воспалительного процесса на имплантацию нитей, последние обладают превосходной прочностью, что позволяет уменьшить общую массу имплантанта при сшивании ран.

Например, прочность  кетгутовой нити метрическим размером 3 должна составлять минимум 1,2 кг  в узле, а ее отрезок длиной 0,75 м весит 100 мг. Нить  Десмосин метрическим размером 2 и длиной 0,75 м весит 60 мг и обладает прочностью в узле минимум 1,35 кг. Таким образом, применяя полиэфирные абсорбируемые шовные материалы, хирург снижает интенсивность воспалительного процесса, сводит к минимуму вероятность расхождения швов, а так же уменьшает нагрузку на клеточную составляющую иммунной системы, внося минимально необходимую массу шовного материала для поддержания краев раны до ее рубцевания. И еще несколько слов о десмосине: материал очень стоек к факторам внешней среды, например оставшийся шовный материал после вскрытия пакета можно поместить в раствор антисептика (перекись водорода, 70-80% этанол и т.д.) и таким образом хранить несколько недель без опасения о потере качественных характеристик. Нить имеет очень ценное качество - высокую обратимую эластичность что немаловажно при стандартном отеке тканей после разреза и последующего сшивания, компенсируя таким образом увеличивающийся объем тканей, без боязни прорезывания сшитыми нитями, а после рубцевания шов выглядит более корректно. Кроме того, краситель использеумый для окрашивания нити (контраст с операционным полем) обладает выраженной бактериостатичностью к патогенной микрофлоре. Срок резорбции материала приближается к сроку резорбции кетгута, а воспалительный эффект от нити гораздо менее выражен (фактически по причине травмирования тканей от прокола, а не реакцией на нить).

Теперь перейдем к более детальному описанию наиболее эффективных и часто используемых шовных материалов положительно зарекомендовавших себя в клинической практике. Как уже известно читателю, лучшими из абсорбируемых шовных материалов являются волокна полиэфиров, а лучшими из сложных полиэфирных волокон являются монофиламентные нити:

 Биосин

 Десмосин

 ПДС II

 Моносорб 

 MAXON

 Монокрил

 Капросин

Все указанные материалы обладают превосходной прочностью, низкой реактогенностью, прекрасной эластичностью и минимальной травматичностью при протягивании нитей через ткани. Единственно чему надо уделить внимание при работе с вышеуказанными материалами, так это стараться минимально травмировать нить хирургическим инструментом и вязать не менее трех узлов с переложением руки при завязывании каждого последующего узла.

Все указанные материалы лишены недостатков полифиламентных материалов - «фитильности» и эффекта «пилы». По прочности на разрыв они не имеют себе равных среди абсорбируемых живыми тканями нитей. Следует лишь отметить, что указанные шовные материалы отличаются друг от друга по скорости резорбции. Для монокрила и биосина она составляет срок 30-70 суток, maxon`a – 90 суток, ПДС II моносорба полный срок резорбции ≈ 180 суток. Поэтому два последних вида шовных материалов особенно пригодны при операциях, где требуется длительное поддержание сшитых тканей, у лиц пожилого возраста, больных с ослабленной иммунной системой и пониженной репаративной активностью тканей. Ориентировочная прочность in vivo при использовании ПДС II, моносорба  имеет следующие показатели:

• Через 12 дней остаточная прочность составляет 75% от исходной.
• Через 24 дня нити сохраняют прочность в пределах  55% от исходной.
• Через 48 дней прочность шовного материала составляет 20-22% от исходной.

Монокрила, капросина, биосина:

• Потеря прочности от исходной 35-50% в течение 7 суток.
• Через 2 недели остаточная прочность составляет 35-40%.
• Полная резорбция нитей происходит на 30-50 сутки.

Для десмосина скорость биодеградации составляет:

• Потеря прочности от исходной через 7 суток составляет 50%
• Через 14 суток начало фрагментации
• Через 21 день практически полный лизис

Материалы пригодны для наложения как наружных, так и внутренних швов, а именно:

• Кожа, рассасывающийся косметический шов.
• Подкожная клетчатка.
• Мышцы, фасции.
• Апоневроз.
• Легирование сосудов.
• Кишечный шов, в том числе анастомозы.
• Урология.
• Желчные пути.
• Гинекология.
• Бронхи и паренхима легкого.

Противопоказания: не следует применять рассасывающиеся материалы в случаях необходимости постоянной фиксации протезов, сердечных клапанов и тому подобное. Удлиненные сроки резорбции приводят к тому, что в некоторых случаях эти нити могут служить источником лигатурных свищей или холедохолитиаза (уролитиаза).

Заканчивая описание монофиламентных материалов, следует лишь добавить о необходимости искать не показания для их применения, а  помнить о тех ограничениях, которые имеют данные шовные материалы, обусловленные их химической природой, и разумно использовать эту информацию в практической работе хирурга.

Для изготовления полифиламентных шовных материалов наиболее часто используют полимеры гликолевой и молочной кислоты. Так как мононити из них получаются достаточно жесткими, приходится прибегать к специальным техническим процедурам, а именно - изготавливать пучки тончайших филаментов с последующим плетением или кручением последних с целью придания нитям мягкости, эластичности и прочности. Чаще для изготовления полифиламентных волокон используют не чистые полимеры из вышеуказанных алифатических гидроксикислот, а их сополимеры в различных соотношениях. Наиболее широкое распространение получили следующие полифиламентные абсорбируемые материалы:

 Vicryl

 Dexson S

 Dexson II

 ПГА

 Serafit

 Bondec

 Darvin

 Polisorb

 Marlin

 Biosorb C

 Капросин

Срок резорбции у них примерно одинаковый и составляет 50-80 суток. Нити эластичны, как это свойственно полифиламентным шовным материалам, обладают низкой реактогенностью. Недостатки полифиламентных шовных материалов были указаны выше. Наиболее высокие физико-механические параметры, как-то прочность в узле и эластичность, принадлежит таким нитям как Polisorb и Dexson II. Падение прочностных параметров in vivo составляет около 40-50% от исходной прочности через 14-18 суток. Исключение из вышеуказанного перечня составляет капросин. В течение первых 5 дней падение прочности составляет 40-50% от исходной. К десятому дню остаточная прочность составляет 20%, а полный период резорбции происходит на 56-60 день после имплантации. Применяют вышеуказанные материалы для сшивания кожи, подкожной клетчатки, ушивания фасций, мышц, брюшины, желчных путей, печени, паренхимы легких и т.д. Не рекомендуется сшивать длительно не заживающие или находящиеся под натяжением ткани, сердечно-сосудистые и нервные ткани.

Нельзя применять нити для постоянной или длительной фиксации протезов, синтетических трансплантатов. В тканях с плохим кровообращением при использовании абсорбируемых полифиламентных материалов может наблюдаться замедленный период резорбции. Длительный контакт шовных материалов с содержащими соли жидкостями может вызвать, как и при контакте с другими инородными телами, образование конкрементов (мочевыводящие и желчные пути). Ограничено эти нити могут применяться у больных с выраженной кахексией, после проведения химио- и лучевой терапии, то есть во всех случаях, когда резко замедлена регенерация тканей. Надо помнить, что критическая точка в заживлении раны лежит между первой и второй неделей, при этом выше указанные шовные материалы уже в достаточной степени теряют свою прочность, в то же время прочность образовавшегося рубца может быть недостаточной. Еще один факт, а точнее их комбинация, которая может привести к осложнениям – наличие выраженной гипертермии, повышенная скорость обменных процессов и контакт нитей с активными жидкостями (ферменты поджелудочной железы, желчь и другие) приводит к резкому сокращению периода резорбции и ускоренному темпу потери прочности. С осторожностью эти нити нужно применять при анастомозах пищевода, толстой кишки, а также для сшивания апоневроза.

В заключение к вышесказанному хотелось бы добавить еще несколько слов в отношении сохранности абсорбируемых материалов. Иногда случается так, что в практическом аспекте в момент использования нитей их прочностные параметры не отвечают тем требованиям, которые были заявлены в технической документации фирмой-изготовителем. Это происходит по той причине, что данные шовные материалы хранились до применения в условиях не соответствующих требованиям. Все полимерные материалы, а в особенности на основе гидроксикарбоновых кислот, «чувствительны» к температуре. Поэтому хранить их необходимо при температуре окружающего воздуха не выше 20 ⁰С, что обеспечит им нормальный срок эксплуатации и механическую прочность.

ВМЕСТО ЭПИЛОГА

Открытия в области химии высокомолекулярных соединений второй половины ХХ века дали возможность осуществить небывалый в истории человечества прорыв в создании самых разнообразных изделий медицинского назначения, в том числе абсорбируемых и не абсорбируемых эндоимплантантов. Отрасль медицины – хирургия в буквальном смысле переживает технологический бум, связанный с внедрением новых технологий, полностью меняющих привычное представление об оперативных вмешательствах, способе соединения тканей и ведения послеоперационного периода. В настоящее время все большее число хирургов отдает предпочтение современным синтетическим, в первую очередь биоабсорбируемым шовным материалам. Однако, до 2000 года широкому использованию данных видов нитей мешала их высокая стоимость и недостаточная информированность специалистов, работающих на территории бывшего Советского Союза. Но в настоящее время ситуация начинает радикально меняться благодаря усилию специалистов занятых в производстве изделий медицинского назначения. На территории Российской Федерации освоен выпуск хорошего шовного материала на основе гликолевой и молочной кислот, получивший шифр ПГА. Украинское предприятие НПО «Биополимер» разработало и освоило выпуск монофиламентного шовного материала на основе полиоксепанона – «Десмосин». Эти абсорбируемые шовные материалы отвечают требованиям лучших зарубежных аналогов, но выгодно отличаются по цене. Данные тенденции внушают оптимизм на то, что современные шовные материалы станут доступны рядовым гражданам и станут привычными для использования в практической хирургии, как сейчас шелк и кетгут, интенсивно вытесняя последние, которые надежно и длительно прослужили на благо медицины и сохранения здоровья людей, но все же безнадежно устарели к настоящему времени.